Réflexe - Droit de la famille 2024 - 8e - 43

Modèle de déclaration sur l'honneur
Nom et prénom :
Adresse :
Existence d'un concubinage : oui non
REVENUS
Nature
Salaires
Retraite
Bénéfices non commerciaux
Bénéfices industriels
et commerciaux
Revenus mobiliers
Revenus fonciers
Pensions alimentaires perçues
Prestations sociales (alloc.
familiales, pension invalidité,
RSA, etc.)
Autres
TOTAL
PATRIMOINE
ACTIF
Nature
Biens immobiliers
Assurances-vie
Comptes bancaires
Valeurs mobilières
(actions, stock options
exerçables, etc.)
Objets de valeur (bijoux,
objets d'art, voitures)
Autres
TOTAL
* Ne pas prendre en compte les emprunts visés dans le passif ci-dessous.
Je soussigné(e) ................................................................................ certifi e sur l'honneur
l'exactitude des renseignements ci-dessus et m'engage à y apporter toutes les modifi cations qu'un
changement dans ma situation pendant la durée de la procédure rendrait nécessaires.
Fait à ................................, le ............................................
Signature
Dénomination
et qualité
(propre/commun,
personnel/indivis)
Évaluation
du bien pour
ma quote-part
(valeur brute)*
Nature
Emprunts
bancaires
Prêts entre
particuliers
Passif fiscal
Autres
TOTAL
Montant
PRINCIPALES CHARGES COURANTES
Poste de charge
Loyer /mensualités emprunt immobilier
pour la résidence principale
Autres mensualités d'emprunts
Electricité/Gaz/Chauffage/ Téléphone/internet
Impôts sur le revenu
Taxe d'habitation
Taxe foncière
Charges de copropriété
Assurance habitation
Assurance voiture
Pensions alimentaires versées
Autres frais liés aux enfants (scolarité, cantine,
nounou, etc.)
Autres
Partage des charges avec un tiers
TOTAL
PATRIMOINE
PASSIF
Dénomination Montant
OUI / NON
Montant
41
DIVORCE
Modèle de déclaration
sur l'honneur

Réflexe - Droit de la famille 2024 - 8e

Table des matières de la publication Réflexe - Droit de la famille 2024 - 8e

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