Fonction Publique - Droit hospitalier - 4e - 230

Droit hospitalier
est possible de lui assigner (1). Il ne s'agit ici que du financement par l'assurance maladie, et non
des recettes issues des tickets modérateurs.

1. Le modèle de financement de l'hôpital poursuit plusieurs objectifs
L'objectif incontournable adressé au financement de l'hôpital aujourd'hui est de contribuer à la
maîtrise des dépenses de santé. D'apparence simple, cet objectif est cependant redoutablement
compliqué dans la mesure où les dépenses de santé ne sont pas une dépense programmée, mais
une dépense dynamique dépendant de la consommation des services de santé. Il est difficilement imaginable qu'un hôpital ayant épuisé son budget annuel ferme ses portes jusqu'à la fin
de l'année. L'ONDAM n'est ainsi qu'un objectif, sans valeur contraignante (ce qui lui est parfois
reproché) et fixé à des taux élevés (plus de 2 % d'augmentation par an). Cela témoigne de la
frilosité à vouloir, a priori, contrôler les dépenses de santé d'un exercice dont le déroulement
n'est pas connu. Sur l'espace d'une année, une épidémie de grippe particulièrement virulente,
une hausse négociée des rémunérations ou une nouvelle thérapie coûteuse peuvent ruiner
toute tentative d'encadrement de la dépense définie a priori. À l'échelle du système de santé, la
performance du modèle de financement s'apprécie donc dans un cadre pluriannuel permettant
de faire face aux dépenses imprévues tout en mettant en place les dispositifs correcteurs pour
la suite. Il doit donc également poursuivre un objectif de flexibilité.
Que cela soit parce que la santé est un domaine économique concurrentiel ou que l'égalité
devant le service public s'apprécie aussi entre territoires, le financement doit être équitable et
s'appuyer sur des critères transparents. Là encore, derrière la simplicité apparente de l'objectif
se posent des questions pratiques complexes. Doit-on aligner les modes de financement des
opérateurs privés et publics qui concourent au service public hospitalier ? Et sinon, comment
valoriser justement les sujétions spécifiques qui pèsent sur les acteurs publics ? Comment apprécier l'égalité entre les territoires ? Faut-il prendre des critères « simples » de bassins de populations, ou considérer des éléments d'analyse plus précis comme la prévalence des pathologies ?
Ne peut-on pas également considérer que pour les bassins de population les plus défavorisés
le recours à l'hospitalisation privée est moins envisageable, et qu'il faut donc accroître comparativement les ressources allouées à l'EPS de référence ? Cette transparence sur le modèle de
financement est également un gage de sécurité sur le moyen terme pour les acteurs qui souhaiteraient développer des activités.
Enfin, le financement n'est qu'un moyen de l'activité hospitalière. Aussi doit-il favoriser le développement des activités de soins jugées nécessaires et inciter les acteurs à se saisir de ces thématiques. Dans ce cadre, il lui est demandé d'être évolutif, incitatif, mais également sécurisant
pour ne pas mettre en péril les autres activités dans un contexte budgétaire contraint. Si cette
qualité devait se résumer en une exigence, ce serait celle de permettre d'affecter précisément
les ressources au regard des activités considérées. La répartition de plus de 50 milliards d'euros
entre plus de 1 000 structures via les ARS constitue un défi technique d'ampleur. Il lui est en
outre demandé, afin d'être accepté par les acteurs, d'être en même temps intelligible.

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