Fonction Publique - Droit hospitalier - 4e - 235

Chapitre 6 * Le financement de l'établissement public de santé
de l'importance du service public hospitalier, et notamment son enjeu de proximité, il semble
cependant compréhensible, pour ne pas dire normal, que l'administration se réserve une marge
de manœuvre pratique pour corriger les effets les plus indésirables que pourrait entraîner le
modèle de financement.
d) La T2A est-elle un modèle précis et intelligible ?
La T2A, dans la lignée de ce qui a été évoqué précédemment, est un modèle indéniablement
précis. C'est même un modèle qui souffre aujourd'hui de sa trop grande précision. Il devient
difficile, y compris pour les structures les plus importantes, d'assimiler parfaitement les mises
à jour annuelles et leurs nuances pour réaliser un codage optimal permettant de recevoir l'intégralité des recettes auxquelles l'activité peut donner droit. C'est désormais un domaine de
« consulting » assumé des sociétés privées qui se proposent, moyennant rémunérations (parfois
en pourcentage du gain réalisé) de passer en revue les pratiques de codage pour proposer des
améliorations lucratives (à l'image de ce qui se fait pour les charges sociales).
Par ailleurs, un système aussi détaillé et régulièrement adapté conduit nécessairement à ce
que périodiquement certains « effets d'aubaine », non anticipés, se produisent, avec des codes
particulièrement rémunérateurs au regard de ce qu'il est nécessaire de mettre en place pour
justifier leur saisie. L'intérêt médical d'un tel acte est d'ailleurs parfois questionné. C'est probablement l'un des effets pervers les plus problématiques de la T2A que de conduire ainsi les
établissements à la recherche permanente du code actuellement « facile et rémunérateur », ou
à effectuer des calculs savants sur les DMS pour majorer les produits de la tarification avant que
la « faille » ne soit corrigée. C'est un mécanisme certes résiduel sur l'ensemble de la pratique de
tarification, mais à rebours d'un développement médical réfléchi appuyé par une politique de
tarification incitative pensée globalement.
Enfin, le codage est étroitement lié au dossier médical du patient et donc couvert pour partie
par le secret médical. C'est la raison pour laquelle le département de l'information médicale
est dirigé par un médecin. Le corollaire est que les moyens de contrôle dont dispose l'assurance
maladie sont extrêmement limités de ce fait. Seuls les médecins inspecteurs des caisses primaires
d'assurance maladie (CPAM), dont nombre de postes ne sont pas pourvus, peuvent vérifier la
régularité d'un codage pris individuellement. Il est en revanche toujours possible aux CPAM de
comparer les établissements selon le volume global de facturation d'un type d'acte en particulier. Elles pourront alors solliciter des explications complémentaires en cas d'écarts significatifs
qui pourraient ne pas s'expliquer uniquement par les profils des patients ou par la pratique
médicale. Elles peuvent enfin venir sur site contrôler l'activité déclarée au regard des éléments
présents dans les dossiers du patient. Ce contrôle peut déboucher sur le remboursement à la
CPAM des sommes versées indûment.

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