Fonction Publique - Droit hospitalier - 4e - 341

Chapitre 9 * Du service public hospitalier au service public de santé
En droit public économique général, il s'agirait là d'une pratique d'entente totalement illégale.
En matière d'offre de soins hospitaliers, ces répartitions du marché de soins entre acteurs sont
non seulement légales, mais en plus avalisées par l'autorité sanitaire qui modifiera les autorisations en conséquence. L'objectif de l'ARS est de permettre à la population d'accéder aux soins
hospitaliers sans augmenter le prix pour la collectivité ou pour l'usager, ce qui implique de permettre aux offreurs de minimiser leurs coûts.
Outre la question des autorisations sanitaires, les coopérations privé-public se traduisent également par la mutualisation des plateaux techniques. Comme il a été dit, les appareils sont de plus
en plus spécialisés et coûteux, tandis que les praticiens à même de les utiliser sont une ressource
rare. Il y a donc tout intérêt à établir des coopérations entre plusieurs offreurs de soins pour
maximiser l'utilisation de ces infrastructures. L'exemple le plus typique est celui de l'imagerie
médicale  : une IRM particulièrement performante accompagnée d'une équipe de radiologie
présente 24 h sur 24 pour couvrir les urgences gagne à être utilisée en commun par plusieurs
offreurs de soins pour maximiser l'utilisation des ressources engagées. Il s'agit là de coopérations classiques entre opérateurs privés, sur tout type de marché. Le phénomène est encore
relativement nouveau, quoique désormais accepté, dans les EPS sous l'effet des contraintes de
financement.
c) Service public hospitalier et subsidiarité
L'offre publique de soins hospitaliers doit-elle se limiter aux activités d'extrême recours et de recherche, et laisser les acteurs privés assurer l'essentiel des soins ? Il s'agit à la fois d'une question
ancienne et particulièrement récente. L'analyse économique libérale classique, depuis Adam
Smith au xviiie siècle, estime en effet que dès lors qu'une activité économique est rentable, elle
doit être pourvue par l'initiative privée. Seuls les besoins collectifs déficitaires (la construction
d'un pont, par exemple) doivent être pourvus par l'impôt et assurés par l'État.
L'activité hospitalière n'est cependant pas une activité naturellement rentable dans la plupart
des hypothèses. C'est le financement collectif, via l'assurance maladie, qui rend le marché soutenable. De fait, l'activité hospitalière est légitime à être très largement assurée par les pouvoirs
publics, les offreurs privés pouvant capter une patientèle plus aisée susceptible de consentir à
des tarifs supérieurs pour des soins qu'ils estiment meilleurs. L'apparition de la tarification à
l'activité et les réévaluations périodiques des financements globaux sur des critères d'activité
changent cependant la donne45. Dans la mesure où le financement n'est pas fixe, mais dépend
de la performance de la structure, des calculs peuvent être effectués aboutissant à la conclusion
qu'en réalisant une activité suffisante, l'exercice de cette activité peut être rentable. Les offreurs
privés sont confiants, probablement à juste titre, sur leur capacité à réaliser plus d'activités que
les EPS avec les mêmes moyens46. Il y a donc un mouvement de revendication des offreurs privés
45 Certains systèmes mêlent les deux logiques, comme le financement des services d'urgence qui est à la fois forfaitaire
avec un supplément à la venue.
46 Savoir si cette activité est systématiquement pertinente est une autre question.

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