Fonction Publique - Droit hospitalier - 4e - 343

Chapitre 9 * Du service public hospitalier au service public de santé
en deçà. En 2000, l'OMS a établi un classement des meilleurs systèmes de santé au monde49. La
France occupait la première place.
Les réformes récentes ont renforcé la participation financière du patient au paiement des soins
hospitaliers50. Sans les énumérer, l'augmentation récente du forfait hospitalier51 s'est traduite
par une baisse à due concurrence du financement par l'assurance maladie des hôpitaux. L'obligation désormais faite aux entreprises de proposer une mutuelle aux salariés semble également
préparer un accroissement de leur rôle dans le financement. Davantage qu'un choix de société,
ces orientations relèvent plutôt d'un souci pragmatique de soulager les finances de l'assurance
maladie et de « responsabiliser » le patient. La gratuité totale des soins a en effet pour conséquence d'inciter à un usage peut-être excessif des soins publics au regard de leur pertinence. Il
demeure que cela creuse le fossé entre, d'une part, les plus démunis qui bénéficient de la CMU
et n'ont quasiment aucun reste à charge et, d'autre part, les plus aisés pour qui le financement
de l'assurance maladie n'est en tout état de cause pas nécessaire pour permettre l'accès aux
soins hospitaliers. Les désormais célèbres « classes moyennes » en sont les grandes perdantes.
■■ Offre hospitalière privée et sélectivité
Une seconde série d'objections face à la proposition de confier l'essentiel de l'offre hospitalière
au secteur privé est que la recherche de la rentabilité les conduira nécessairement à opérer une
sélectivité dans leur patientèle. Celle-ci est de trois ordres :
- sélectivité des patients, en priorisant les plus aisés susceptibles de recourir à des actes hors
tarif assurance maladie ou des prestations hôtelières complémentaires52 ;
- sélectivité des spécialités. Pour des raisons de régulation du système de soins, certaines
spécialités sont « sous-financées » par l'assurance maladie au regard de leur coût de production. Seuls les principaux opérateurs à file active très large ou exerçant des activités qui
les complètent peuvent ainsi les soutenir. Elles deviennent ainsi une activité de recours, et
non de proximité ;
- sélectivité des pathologies, entre celles nécessitant des soins nombreux sur une courte
durée et celles exigeant des prises en charge longues et chroniques.
Davantage que des développements théoriques, il peut être plus parlant de commenter l'image
ci-dessous. Elle provient d'une opération de communication réalisée par la Fédération hospitalière de France (FHF), qui représente les EPS53.
49 Face aux avalanches de critiques sur la méthodologie retenue, elle n'a jamais réitéré la démarche.
50 On parle de « ticket modérateur » pour désigner les dépenses non prises en charge par l'assurance maladie, et du
« reste à charge » pour la part du ticket modérateur non pris en charge par les mutuelles.
51 Prix forfaitaire - en général 20 € désormais, contre 18 € auparavant - que doit acquitter le patient pour tout séjour
hospitalier.
52 Il y a des obligations, notamment pour la médecine libérale, d'accepter les prises en charge des patients CMU au strict
tarif de l'assurance maladie. Ces obligations ne sont pas toujours suivies, ou sont parfois contournées (par ex., le délai
d'attente avant le rendez-vous peut varier). Les enquêtes réalisées à ce sujet sont abondantes et éloquentes.
53 Dans un contexte de remise en cause de leur légitimité, les EPS sont effectivement conduits à devoir justifier leur action
auprès de la population.

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