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Chapitre 2 * La conclusion du contrat d'assurance
a) Notion d'état pathologique
Cette notion vise certains états qui précèdent le développement de la maladie,
comme, par exemple, la séropositivité par rapport au sida. Mais elle englobe aussi
la maladie stricto sensu, par exemple le sida.
b) Portée
Cette disposition signifie que toute possibilité de sélection médicale des risques
est interdite à l'organisme assureur. Celui-ci est tenu de prendre les salariés dans
l'état dans lequel ils se trouvent au moment de la conclusion du contrat ou de leur
adhésion à celui-ci. Cela entraîne deux conséquences :
- l'organisme assureur ne doit pas seulement couvrir les risques réalisés postérieurement à l'entrée du salarié dans l'assurance, mais également toutes les
conséquences des risques réalisés antérieurement ;
- il ne peut pas écarter un salarié au motif qu'il constitue un risque aggravé ni
l'accepter moyennant le versement d'une surprime.
Ainsi, par exemple, l'assureur ne peut exclure du bénéfice de la garantie décès ou
invalidité un salarié en arrêt de travail au moment de la souscription du contrat
ou de son adhésion à celui-ci (Cass. 1re civ., 13 févr. 2001, n° 98-12478 ; Cass. 2e civ.,
3 févr. 2011, n° 10-30588 ; CE, 2e et 7e ch., 6 déc. 2017, n° 402923).
L'assureur conserve, toutefois, la possibilité de soumettre les salariés à un questionnaire médical auquel ils doivent répondre de bonne foi. Toute fausse déclaration ou réticence intentionnelle entraîne, en principe, lorsqu'elle change l'objet du
risque ou en diminue l'opinion pour l'assureur, la nullité de l'adhésion de l'intéressé. Les primes ou cotisations payées restent, alors, acquises à l'assureur (C. assur.,
art. L. 113-8, al. 1 et 2 ; CSS, art. L. 932-7, al. 1 et 2 ; C. mut., art. L. 221-14, al. 1 et 2.
V. supra. - Cass. 2e civ., 7 avr. 2005, n° 03-19972).
Mais, pour que la fausse déclaration ou la réticence soit retenue, il faut que le
questionnaire soit rédigé en termes suffisamment précis (Cass. 2e civ., 17 nov. 2016,
n° 15-24819). L'organisme assureur ne peut, en effet, se prévaloir de réponses
imprécises si les questions ont été exprimées en termes généraux (C. assur., art.
L. 112-3, al. 4 ; CSS, art. L. 932-5 ; C. mut., art. L. 221-13).
La nullité est, cependant, exclue lorsque l'adhésion au contrat, à l'institution de
prévoyance ou à la mutuelle résulte d'une obligation prévue par une convention de
branche ou un accord professionnel ou interprofessionnel (C. assur., art. L. 145-4 ;
CSS, art. L. 932-7, al. 4 ; C. mut., art. L. 221-14, al. 3 - V., pour une application, Cass.
2e civ., 26 mars 2015, n° 14-15088).
Si, au vu des réponses à ce questionnaire, le risque lui paraît trop élevé, l'assureur
peut refuser d'assurer l'ensemble du groupe ou adopter un tarif collectif adapté à
la gravité des risques.
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