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Chapitre 1 * La prévoyance

3. Le tiers payant (avance des frais)
La loi santé n° 2016-41 du 26 janvier 2016 (art. 83, V) a ajouté un nouveau critère au
cahier des charges des contrats responsables. Depuis le 1er janvier 2017, ces contrats
doivent permettre à l'assuré de bénéficier du mécanisme de tiers payant sur les
garanties destinées au remboursement ou à l'indemnisation des frais occasionnés
par une maladie, une maternité ou un accident au moins à hauteur des tarifs de
responsabilité (CSS, art. L. 871-1).

D. Obligation d'information
Le contrat doit obligatoirement prévoir que l'organisme assureur communique
chaque année aux assurés le montant et la composition de l'ensemble de ses frais
de gestion et d'acquisition affectés aux garanties frais de santé exprimés en pourcentage des cotisations et primes afférentes à ce risque. Dans les régimes de prévoyance collectifs d'entreprise, ces informations sont communiquées, de manière
lisible, claire et intelligible, par un document écrit adressé chaque année au souscripteur.
Les frais visés recouvrent l'ensemble des sommes engagées pour concevoir les
contrats, les commercialiser (dont le réseau commercial, le marketing, les commissions des intermédiaires), les souscrire (dont l'encaissement des cotisations, la gestion des résiliations, le suivi comptable et juridique) et les gérer (dont les remboursements, la gestion du tiers payant, l'information client, l'assistance, les services, les
prestations complémentaires), c'est-à-dire accomplir toutes les tâches incombant à
l'organisme assureur dans le respect des garanties contractuelles (CSS, art. L. 871-1 ;
A., 17 avr. 2012, art. 1, mod. A., 28 déc. 2015).
Cette obligation ne concerne que les contrats souscrits ou renouvelés après le
31 décembre 2013 (A., 17 avr. 2012, art. 2, mod. A., 26 sept. 2012).
Contrats multiples
La pratique se développe de mettre en place deux contrats de complémentaire santé
dans l'entreprise. Un « contrat socle » qui respecte les conditions du contrat responsable. Et, afin d'améliorer les prestations offertes, un contrat « surcomplémentaire »
non responsable, le plus souvent à adhésion individuelle et facultative, et intégralement financé par le salarié, qui peut être souscrit auprès du même organisme assureur que le contrat socle ou auprès d'un organisme différent. Pour des raisons
pratiques (télétransmission, délais de remboursement, gestion du tiers payant), il est
toutefois conseillé de recourir au même organisme.
La circulaire DSS/SD2A/SD3C/SD5D/2015/30 du 30 janvier 2015 précise le régime de
ces contrats multiples. Elle affirme que le respect du cahier des charges du contrat
responsable (interdictions, obligations minimales et maximales de prise en charge)
s'apprécie pour chaque contrat. Il en résulte que le caractère non responsable du
contrat surcomplémentaire n'affecte pas le contrat socle et ne fait pas tomber les

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