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Chapitre 5
L'assurance maladie
L'assurance maladie comporte des prestations en nature destinées au remboursement total ou partiel des
dépenses médicales, paramédicales et des frais d'hospitalisation liés à la maladie. Les bénéficiaires de ces
prestations sont l'assuré et ses ayants droit.
Des prestations en espèces ou indemnités journalières (IJ) versées durant un arrêt de travail prescrit par un
médecin permettent de compenser la perte de salaire provoquée par la maladie ou l'accident - non professionnel.
Le bénéficiaire de prestations en espèces est l'assuré.
1 Les prestations en nature
■ L'ouverture des droits aux prestations en nature
Les conditions d'ouverture des droits pour l'assuré : avec la protection universelle maladie
(PUMA) l'ouverture des droits aux prestations en nature varie selon la situation de l'assuré :
- l'ouverture des droits sur le critère d'activité : elle est acquise dès la première heure travaillée ;
- l'ouverture des droits sur critère de résidence : elle est acquise si l'assuré réside sur le territoire
français de manière stable, c'est-à-dire de manière ininterrompue depuis plus de 3 mois. La
stabilité de résidence est appréciée au regard des notions de foyer habituel et permanent ou
de lieu de séjour principal (à savoir une présence effective de plus de 6 mois) en France
(v. Chapitre 15).
Les conditions d'ouverture des droits pour l'ayant droit : les droits aux prestations en nature
peuvent être ouverts, non à titre personnel, mais du fait du lien avec l'assuré. Les ayants droit d'un
assuré sont les enfants n'exerçant pas d'activité professionnelle qui sont à sa charge, à condition
que la filiation, y compris adoptive, soit légalement établie ou qu'ils soient pupilles de la Nation
dont l'assuré est tuteur ou enfants recueillis. L'enfant de moins de 16 ans peut être rattaché en
qualité d'ayant droit soit à un parent qui en assure la charge, soit aux 2 parents qui en assurent
la charge (double rattachement). Le statut d'ayant droit prend fin dans l'année au cours de

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