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CHAPITRE 5 - L'assurance maladie
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le praticien devant accomplir l'acte. La caisse primaire dispose d'un délai de réponse de 15 jours à
compter de la réception de la demande. Le défaut de réponse dans le délai équivaut à un accord.
■ Les modalités de prise en charge des dépenses médicales
a) Le paiement des dépenses médicales
Le paiement des dépenses par l'assuré : les dépenses de santé sont, en principe, payées directement
par l'assuré avant d'en obtenir le remboursement auprès de la caisse primaire d'assurance
maladie.
La dispense d'avance de frais (tiers-payant) : le tiers payant dispense de faire l'avance des frais
de santé ; l'assuré ne règle que la partie des frais non remboursée par la Sécurité sociale, celle-ci
de son côté règle directement les frais à sa charge aux médecin, pharmacien et établissement de
soins concernés. Il se pratique en cas d'hospitalisation ou auprès des pharmaciens. Les bénéficiaires
de la CSS bénéficient du tiers payant intégral (y compris auprès des médecins)
(v. Chapitre 15) Il devrait être, à terme, généralisé pour tous les assurés.
b) Le remboursement des dépenses médicales
Sauf exception, l'assuré n'est pas remboursé du montant total des dépenses médicales engagées.
Le montant du remboursement des dépenses médicales varie selon la nature des actes et laisse à
la charge de l'assuré un ticket modérateur et des participations forfaitaires :
Remboursement = Dépense de santé - Reste à charge (ticket modérateur + participations
forfaitaires)
Le ticket modérateur est la partie des dépenses restant à la charge de l'assuré après le remboursement
de la Sécurité sociale, avant déduction des participations, franchises médicales ou forfait
hospitalier à la charge de l'assuré. Son montant varie selon la nature des prestations, de l'acte ou
du traitement dispensé et du respect ou non du parcours de soins coordonnés. Il peut être pris en
charge partiellement ou totalement par les organismes complémentaires. Dans certains cas, la
participation de l'assuré peut être supprimée soit en raison de la nature de sa maladie, soit en
considération de sa situation personnelle. Il est alors pris en charge à 100% mais sur la base des
tarifs conventionnels.
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