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CHAPITRE 5 - L'assurance maladie
47
Exemple
Le tarif d'une consultation chez un médecin généraliste conventionné secteur 1 est de
26,50 €. Dans le cadre du parcours de soins, elle est prise en charge à hauteur de 70% par
l'Assurance maladie : le ticket modérateur est de donc 30% du tarif de la consultation soit
7,95 €. Pour obtenir le reste à charge pour l'assuré, il faut ajouter la participation forfaitaire
de 1 € soit 8,95 €.L'assuré pourra donc être remboursé à hauteur de 17,55 €.
Les prestations sont, en principe, payées à l'assuré ou à l'ayant droit autonome par virement
bancaire dans les 5 jours environ en cas d'utilisation de la carte Vitale auprès du professionnel de
santé (médecin généraliste ou spécialiste, chirurgien-dentiste, pharmacien, infirmière...). L'assuré
ou l'ayant droit autonome peut avoir le suivi de ses remboursements directement sur le site
www. ameli.fr de l'assurance maladie.
2 Les prestations en espèces
Les prestations en espèces sont destinées à compenser la perte de salaire provoquée par la
maladie ou l'accident - non professionnel - constatée par un médecin. Les prestations en
espèces sont constituées par des indemnités journalières (IJ) versées durant l'arrêt de travail prescrit
par le médecin. Le bénéficiaire de ces prestations est l'assuré.
■ L'ouverture du droit aux prestations en espèces
Pour avoir droit aux prestations en espèces, l'assuré doit justifier avoir cotisé sur la base d'un
salaire minimum ou d'avoir travaillé un nombre minimum d'heures :
Situation de
l'assuréàladate
de l'arrêt de
travail
Pour un arrêt de travail ne dépassant
pas 6 mois
- avoir cotisé sur au moins 1015 fois le
SMIC horaire au cours des 6 derniers mois
civils précédant l'interruption de travail
- ou avoir travaillé au moins 150 heures
au cours des 3 mois civils ou des 90 jours
précédant l'interruption de travail
Au-delà du 6e
mois d'arrêt de travail
- être immatriculé depuis au moins 12 mois
àladatedel'arrêt de travail
- avoir cotisé sur au moins 2030 fois le
SMIC horaire au cours des 12 derniers mois
civils précédant l'interruption de travail
- ou avoir travaillé au moins 600 heures au
cours des 12 mois civils ou des 365 jours
précédant l'interruption de travail
http://www.ameli.fr

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