Les Zoom's - Le droit social - 26e - 216

G214
Le droit sociaL
Nature de la dépense
Montant pris en charge
par la Sécurité sociale
Les médicaments ayant une version générique sont remboursés sur la base du tarif forfaitaire de
responsabilité (TFR), calculé à partir du prix des génériques. La différence de prix reste à la charge de
l'assuré. Le pharmacien à un droit de substitution qui lui permet de délivrer un médicament générique à
la place du médicament inscrit sur l'ordonnance du médecin, à moins que ce dernier n'y ait fait figurer
la mention « non- substituable (NS) ». Le patient qui refuse le médicament générique sans justification
médicale, doit faire l'avance des frais. Il est remboursé sur la base du prix du générique et non pas sur celui
du médicament prescrit.
Consultations Médecins conventionnés dans le cadre du
parcours de soins coordonnés
70 % (du tarif conventionnel)
Médecins conventionnés en dehors du
parcours de soins coordonnés
Médecins non conventionnés
30 % (du tarif conventionnel)
tarif d'autorité (0,61 euro pour un
généraliste et 1,22 euro pour un
spécialiste)
Le remboursement des consultations est d'abord fonction du secteur (conventionné ou non) dont
relève le médecin. Les médecins conventionnés sont divisés en deux secteurs. Le secteur 1 regroupe les
médecins s'engageant à appliquer les tarifs conventionnels (26,50 euros pour un médecin généraliste,
31,50 euros pour un médecin spécialiste au 1er
novembre 2023), sans les dépasser sauf exceptionnellement
pour exigence particulière du patient. Le secteur 2 regroupe les médecins généralistes ou spécialistes
pouvant pratiquer des dépassements d'honoraires qui ne sont pas remboursés par l'assurance maladie.
Les médecins non conventionnés exercent en dehors du champ conventionnel et fixent librement leurs
honoraires qui sont remboursés sur la base d'un tarif d'autorité. Le respect du parcours de soins coordonné
permet un meilleur remboursement par l'assurance maladie. Par ce biais, l'assuré est invité à désigner un
médecin traitant qu'il doit consulter en première intention et qui l'orientera, si nécessaire, vers un autre
praticien. À défaut d'avoir désigné un médecin traitant ou lorsque l'assuré consulte directement un autre
médecin, ce dernier est moins bien remboursé (sauf exceptions).
Examens de
laboratoire
Acte de biologie
Hospitalisation À l'hôpital ou en clinique privée ou
conventionnée
Optique
Équipement « 100 % Santé »
Équipement libre
60 %
80 %
100% (assurance maladie et mutuelle)
60 % du prix de la monture et 60 %
du prix du verre sur une base de
remboursement (BS) très faible (la
Sécurité Sociale prend en charge 60 %
des 5 centimes par élément (une
monture, deux verres soit 9 centimes
pour l'équipement complet)
Les participations viennent s'ajouter au ticket modérateur pour constituer le reste à charge de l'assuré.
Les Zoom's - Le droit social - 26e

Table des matières de la publication Les Zoom's - Le droit social - 26e
