TREMPLIN - #04 - LE MAGAZINE DE L’INGÉNIEUR ISAE-Supméca - 26
A PROPOS DES ENQUÊTES
Q. Comment se déroule une enquête ?
R. Quand le BEA est notifié d'un accident, une équipe de
terrain dénommée « go-team » se rend rapidement sur le site de
l'accident. Elle est composée d'enquêtrices et d'enquêteurs,
d'épavistes et généralement de conseillères et de conseillers
extérieurs représentant le constructeur ou l'exploitant.
Cette équipe se déploie le plus rapidement possible car il existe
des informations volatiles telles que les traces de carburant qui
vont s'évaporer, les traces dans l'environnement qui peuvent
disparaitre (comme dans la neige par exemple), les témoignages
qui peuvent évoluer avec le temps. Et bien sûr si l'accident a eu
lieu sur un aéroport il faudra évacuer l'épave au plus vite.
Pour les accidents majeurs on s'organise alors en groupes
d'enquête : le groupe aéronef, le groupe systèmes embarqués, le
groupe opération... puis en sous-groupes si nécessaires.
La première phase, c'est la récolte des données de base. On
rassemble un maximum d'éléments factuels : les paramètres de
vol, les communications, les enregistrements. On peut prélever des
systèmes avioniques, des vidéos, de l'audio, des films de caméras
de surveillance, le témoignage de l'équipage et des témoins au
sol.
D'autres demandes vont être formulées : conditions météo,
caractéristiques du vol, informations sur l'équipage, etc.
La deuxième partie consiste à analyser ces faits. Il faut identifier
les failles de sécurité. Il peut exister des failles systémiques,
organisationnelles, liées aux infrastructures, à la formation des
pilotes. Il peut y avoir des défaillances techniques, un contrôle de
la navigation défaillant, un problème lié aux facteurs humains, etc.
C'est le principe des plaques de Reason : lorsque les « trous » qui
représentent les failles de sécurité s'alignent alors on a tous les
ingrédients pour arriver à l'accident. Il nous faut donc identifier
ces failles.
modèle de REASON
Et enfin on va délivrer un rapport final, public, qui reprend nos conclusions
et nos recommandations.
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Table des matières de la publication TREMPLIN - #04 - LE MAGAZINE DE L’INGÉNIEUR ISAE-Supméca
SOMMAIRE
ÉDITORIAL
ACTU DE L’ÉCOLE :INDUSTRIALISATION ET MÉTHODES POUR L’AÉRONAUTIQUE ET L’ESPACE
MÉCAZIK
PROJET VBSR DE SUPMEC’AÉRO
TIME FOR THE PLANET
ZOOM SUR LA MACHINE DE FATIGUE DES ASSEMBLAGES COLLÉS
DOSSIER : LA SÉCURITÉ, UNE PROBLÉMATIQUE AU COEUR DE L’INGÉNIERIE MÉCANIQUE
RECONVERSION, 5 CONSEILS POUR TROUVER UN MÉTIER QUI A DU SENS POUR SOI
TREMPLIN - #04 - LE MAGAZINE DE L’INGÉNIEUR ISAE-Supméca - Couverture
TREMPLIN - #04 - LE MAGAZINE DE L’INGÉNIEUR ISAE-Supméca - SOMMAIRE
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TREMPLIN - #04 - LE MAGAZINE DE L’INGÉNIEUR ISAE-Supméca - ÉDITORIAL
TREMPLIN - #04 - LE MAGAZINE DE L’INGÉNIEUR ISAE-Supméca - ACTU DE L’ÉCOLE :INDUSTRIALISATION ET MÉTHODES POUR L’AÉRONAUTIQUE ET L’ESPACE
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TREMPLIN - #04 - LE MAGAZINE DE L’INGÉNIEUR ISAE-Supméca - MÉCAZIK
TREMPLIN - #04 - LE MAGAZINE DE L’INGÉNIEUR ISAE-Supméca - PROJET VBSR DE SUPMEC’AÉRO
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TREMPLIN - #04 - LE MAGAZINE DE L’INGÉNIEUR ISAE-Supméca - TIME FOR THE PLANET
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TREMPLIN - #04 - LE MAGAZINE DE L’INGÉNIEUR ISAE-Supméca - ZOOM SUR LA MACHINE DE FATIGUE DES ASSEMBLAGES COLLÉS
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TREMPLIN - #04 - LE MAGAZINE DE L’INGÉNIEUR ISAE-Supméca - DOSSIER : LA SÉCURITÉ, UNE PROBLÉMATIQUE AU COEUR DE L’INGÉNIERIE MÉCANIQUE
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TREMPLIN - #04 - LE MAGAZINE DE L’INGÉNIEUR ISAE-Supméca - RECONVERSION, 5 CONSEILS POUR TROUVER UN MÉTIER QUI A DU SENS POUR SOI
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